2023年8月4日上午9时01分左右，林州市城乡供热有限公司4名员工在林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角，对一级供热管网247#检查井进行井下维修保养作业时，发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失360.8万元。

  事故发生后，省、市领导格外的重视，分别作出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，迅速开展事故调查，严查责任，严肃处理，举一反三，防止各类事故发生。

  根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号），安阳市人民政府成立了由安阳市应急管理局牵头，安阳市住房和城乡建设局、公安局、总工会，林州市人民政府及有关部门共同参与的林州市城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故联合调查组，对该起事故开展调查工作。同时，邀请市纪检监察机关成立追责问责审查调查组，同步开展追责问责审查调查。事故调查组设综合组、技术组和管理组，并聘请专家对事故技术原因进行认定。

  事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对相关的单位和有关人员的处理解决的建议和防范及整改措施建议。

  经调查认定：安阳林州市城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故是一起因维护人员违规作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

  林州市城乡供热有限公司，统一社会信用代码：41H；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：3300万元整；成立时间：2009年2月26日；法定代表人：王勇飞；营业期限：2009年2月26日至2039年2月25日；住所：河南省安阳市林州市振林街道王相路与林州大道交叉口北100米路西；营业范围：城乡供热及热力管网建设安装、管理与维护；供热采暖材料、设备、器材销售。上述营业范围内依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动。

  林州市城乡供热有限公司，属于林州财信产业发展有限公司全资子公司，是林州市政府唯一授权的特许经营公司，内设机构八部一室，四个客服中心、两个安装公司，公司现在存在员工218人。

  林州财信产业发展有限公司，统一社会信用代码为91410581MA403NGU0F；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：10000万元整；成立时间：2016年12月29日；法定代表人：郭斌；营业期限：长期；住所：河南省安阳市林州市陵阳镇龙安路北段1396号招商大厦5层；营业范围：一般项目，园林绿化工程项目施工；建筑材料销售；污水处理及其再生利用；热力生产和供应；电动汽车充电基础设施运营；对外承包工程；土石方工程项目施工；园区管理服务；物业管理；市政设施管理。上述营业范围内除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。

  林州财信产业发展有限公司下辖子公司20家，其中控股16家，参股4家；林州市城乡供热有限公司为林州财信产业发展有限公司控股子公司。

  林州财通控股有限公司，统一社会信用代码为91410581MA9G1TG71K；类型：其他有限责任公司；注册资本：50000万元整；成立时间：2020年11月18日；法定代表人：郭斌；营业期限：长期；住所：河南省安阳市林州市开元街道林州市红旗渠大道金融城A座2层；营业范围：一般项目，园林绿化工程项目施工；建筑材料销售；污水处理及其再生利用；热力生产和供应；电动汽车充电基础设施运营；对外承包工程；土石方工程项目施工；住宅室内装饰装修；园区管理服务。上述营业范围内除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。

  林州财通控股有限公司由林州市财政局注资（占股90%），公司董事长、总经理、副总经理均由林州市组织部任命。林州财通控股有限公司控股参股26家企业，其中财信产业发展有限公司为主要运营的子公司，实际控制并经营林州市城乡供热有限公司。

  根据视频影像、现场照片及当事人自述，经事故调查组调查，2023年8月4日7时44分左右，开元客户服务中心维修组组长刘建民通过微信安排巡线员宋晓慧、李青燕，维修员任柯帆、付宣然开展一级阀门检修保养工作。8时25分左右，宋晓慧和李青燕、任柯帆、付宣然乘坐车辆至福田花雨开展一级阀门检修保养工作。8时30分，一行4人到达林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角，步行前往一级供热管网247#和253#处开展维修保养作业。4人合力将2个阀门井（247#和253#）的4个井盖打开进行自然通风，通风时4人每人看护一个井口，防止行人坠入，通风时间大约20分钟后，任柯帆在未采取任何保护措施的情况下对靠里的253#阀门井进行了保养。付宣然同样在未按照有限空间作业流程，未采取任何保护措施的情况下对247#阀门井进行井下维修保养作业，其他3人听到付宣然呼救后，便喊付宣然上来，未听到其回应，随后，任柯帆、宋晓慧在未做任何安全防护的情况下先后下井施救，导致窒息昏迷。

  事故发生地点为林州市城乡供热有限公司供热一级管网247#阀门井，位于林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角（如下图），该井大多数都用在热力管网分段截断阀门的检维修作业。事故阀门检查井成长方形，南北长2.9m，东西宽2.4m,深度4.5m，设置两个人孔，人孔内径700mm。检查井内敷设直径400mm供水、回水管道各一条，管道外包覆150mm聚氨脂保温层，属于一级管网。检查井内设置DN400球阀，排污阀、集水井各两个。

  1.付宣然，男，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工，抢救无效死亡。

  2.任柯帆，男，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工，抢救无效死亡。

  3.宋晓慧，女，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心巡线员，抢救无效死亡。

  8月4日9时40分，林州市应急管理局接到林州市消防救援大队关于林州市城乡供热有限公司窒息事故口头报告，林州市应急管理局随即派人赶赴现场核实事故情况。

  8月4日11时20分，林州市应急管理局通过指挥中心直报系统将此事故情况上报安阳市应急管理局。安阳市应急管理局随即派遣人员前往林州市指导事故处置工作。

  8月4日11时39分，安阳市应急管理局通过指挥中心直报系统将此事故情况上报河南省应急管理厅。

  8月4日9时01分，现场工作人员李青燕拨打了120急救电线分，李青燕求助附近警亭工作人员帮忙拨打了110、119报警电话，林州市消防救援大队指挥中心接警后，调派林州市红旗渠消防救援站3辆消防车、16名消防救援人员于9时08分到达事故现场。经侦查，现场为3名热力公司人员被困管道井下，按照现场指挥员安排，疏散围观群众，同时，利用吊放空气呼吸器钢瓶对井下进行通风换气并架设救援三脚架进行救援，分别于9时25分、9时29分、9时34分将付宣然、任柯帆、宋晓慧三人救出。9时40分，林州市红旗渠消防救援站救援结束后返回。

  8月4日9时01分，林州市120急救指挥中心接报后，指派林州市人民医院前往急救，9时08分救护车到达现场，待消防救援人员将人员救出后，现场对付宣然、任柯帆、宋晓慧进行了胸外按压、电除颤术、建立静脉通路等紧急抢救措施，随后，由救护车将付宣然、任柯帆送往林州市人民医院抢救，宋晓慧送往林州市中医院抢救。

  8月4日13时50分，任柯帆经林州市人民医院抢救无效死亡；15时30分，付宣然经林州市人民医院抢救无效死亡，15时58分，宋晓慧经林州市中医院抢救无效死亡。

  事故发生后，安阳市、林州市主要领导格外的重视，安阳市高永市长在第一时间作出批示，要求全力抢救受伤人员。林州市委书记孙建铎立即赶赴现场安排部署相关救援工作。安阳市应急管理局立即派人赶赴事故现场，核实事故情况，指导事故救援善后等工作。

  事故发生后，安阳市委书记袁家健作出批示，要求妥善处理善后事宜，对事故严查责任、严肃处理。林州市人民政府成立事故善后专班，对事故中遇难人员家属一对一进行安抚和善后处置。

  接到事故报警后，各级各有关部门能够按照有关要求，各司其职，履行了相关应急处置责任。安阳市、林州市政府反应迅速，组织有力，指挥得当，迅速开展相关救援工作；消防救援队伍出警迅速，施救得当；公安部门及时到场疏散群众，维持现场秩序；应急管理部门及时协调力量，保障救援，避免了人民群众生命财产的更大损失。

  林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心作业人员付宣然在对247#阀门来维护作业时，未严格遵守地下有限空间“先通风、再检测，后作业”的原则，在未强制通风、未进行气体检测的情况下，盲目进入有限空间进行阀门维护作业，因作业环境缺氧导致窒息死亡；任柯帆、宋晓慧二人未采取任何安全保护措施盲目下井施救，造成事故升级扩大。

  1.林州市城乡供热有限公司。企业安全意识淡薄，对安全生产工作重视不够，安全生产责任制落实不到位；未根据相关要求排查整治隐患，对《河南省地下有限空间作业安全管理办法》学习落实不到位，未依规定填写《地下有限空间作业安全承诺公示表》和《地下有限空间作业安全确认表》，地下有限空间安全和救援教育培训效果不明显，存在侥幸心理，未严格执行文件要求，企业主要负责人对安全生产重视不足，安全职责履行不到位，安全组织体系不完善，隐患排查措施落实不到位；未严格落实公司《有限空间作业流程制度》；安全教育培训制度落实不认真，安全培训不到位，维修组李青燕未参加过相关安全培训，直接上岗。

  2.林州市财通控股有限公司。对上级有关安全生产的法律和法规文件，会议精神停留在学习、传达的层面，传达落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》等有限空间相关法律和法规和规定不到位，对林州市供热有限公司依法履行安全生产主体责任和落实安全生产责任制度监督不力，没有及时有效地发现林州市供热有限公司存在安全组织体系不完善，现场管理不到位的情况。

  3.林州市财政局。林州市财通控股有限公司实际出资人（控股90%），负有指导林州市财通控股有限公司安全生产职责，组织日常指导检查不到位，在开展安全生产重大隐患专项整治过程中，排查有限空间重大隐患不彻底，工作浮于表面，对涉事企业的安全管理工作指导不力。

  4.林州市城市管理局。对林州市城乡供热有限公司具有行业监督管理职责，对林州市城乡供热有限公司安全生产工作行业监管不到位，在组织日常监督检查过程中流于形式，对企业落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》等有限空间法律和法规督促检查不力，工作浮于表面，对企业长期存在安全组织体系不完善、培训不到位、制度执行不严格等隐患和问题失察。

  5.林州市人民政府。安全生产属地管理职责落实不到位，督促指导林州市财政局、林州市城市管理局和有关部门全面落实安全生产责任不到位。

  1.付宣然，男，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工，在进行热力管道维护作业时未按照《河南省地下有限空间作业安全管理办法》相关规定作业，未遵守“先通风，再检测，后作业”的原则，在没有采取任何安全保护措施情况下，盲目进入地下有限空间来维护作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

  2.任柯帆，男，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工，在发现付宣然在井内也许会出现意外时，未采取任何防护措施盲目下井施救，造成了事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

  3.宋晓慧，女，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心巡线员，在发现付宣然、任柯帆在井内均可能发生意外时，未采取任何保护措施盲目下井施救，造成了事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

  1.刘建民，男，群众，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修组组长，本次作业活动实际安排人，违反公司《地下有限空间作业流程制度》，在未履行相关审批手续，未填写《地下有限空间作业安全确认表》，未召开班前安全会进行安全交底，又没明确各自的职责，在自己没有到场的情况下安排工人违规冒险作业，没有尽到管理责任，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依照法律来追究其刑事责任。

  1.牛国柱，男，党员，林州市财政局国有企业资产管理科科长，负责国有企业资产管理科全面工作，指导所监管企业安全生产工作不到位，在安全生产重大隐患专项整治工作中，指导督促不到位，对事故发生负有监督管理方面的直接责任，建议纪检监察机关给予警告处分。

  2.马瑞增，男，党员，林州市财政局党组成员、总经济师，分管行政事业资产管理科、国有企业资产管理科，督促指导国有企业资产管理科开展重大隐患专项整治工作不到位，对以上问题负有主要领导责任，建议纪检监察机关给予诫勉谈线.李军生，男，群众，林州市城市管理局应急安全科副科长，负责全局日常安全，供暖企业的日常监督管理工作，对企业安全生产监督检查不到位，对事故发生负有监督管理方面的直接责任，建议纪检监察机关给予记过处分。

  4.罗轩，男，群众，林州市城市管理局应急安全科科长，负责监管供热安全运行和燃气管道违章占压排查整治工作，未制定年度执法检查计划，在企业监督检查过程中不认真，对长期存在的安全风险隐患未发现，对事故发生负有监督管理方面的直接责任，建议纪检监察机关给予记过处分。

  5.赵万斗，男，党员，林州市城市管理局党组成员，分管应急安全工作，未认真贯彻落实安全生产法律和法规及工作部署，督促指导应急安全科开展安全生产隐患专项整治工作不扎实，日常监督检查工作开展不力，对以上问题负有主要领导责任，建议纪检监察机关给予警告处分。

  6.徐俊喜，男，党员，林州市城市管理局党组书记、局长，负责全面工作，对企业安全生产工作督促指导不力，对局科室日常监督检查工作开展指导不力，对以上问题负有领导责任，建议林州市政府责令其作出深刻检查，并进行通报。

  1.王清正，男，群众，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心副主任，协助客服中心主任王蕾负责安全生产工作，对安全生产工作不重视，对员工安全生产工作管理不到位，履职不到位，对事故的发生负有直接管理责任，建议林州市城乡供热有限公司依据公司内部管理规定给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  2.张子梁，男，群众，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心副主任，协助客服中心主任王蕾负责安全生产工作，对员工安全生产工作管理不到位，履职不到位，对事故发生负有直接管理责任，建议林州市城乡供热有限公司依据公司内部管理规定给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  3.王蕾，男，预备党员，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心主任，负责中心全面工作。安全措施落实不到位，未落实公司《地下有限空间作业流程制度》；对员工安全管理不严格，安全相关规定不落实，对事故发生负有直接管理责任，建议林州市城乡供热有限公司依据公司内部管理规定给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  4.邓晓光，男，党员，林州市城乡供热有限公司党建纪检部副主任，主要负责公司党建工作，参与安全生产工作，在组织安全生产监督检查过程中流于形式，落实安全监督管理工作不力，对事故发生负有直接管理责任，建议林州市城乡供热有限公司依据公司内部管理规定给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  5.郗洁，女，群众，林州市城乡供热有限公司党建纪检部副主任，协助主任分管安全生产工作，对自身职责不清，对安全生产管理工作不认真，对公司安全管理制度执行不力，对事故发生负有直接管理责任，建议林州市城乡供热有限公司依据公司内部管理规定给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  6.刘庆飞，男，党员，林州市城乡供热有限公司党建纪检部主任，负责党建纪检部全面工作，安全生产职责履行不到位，没有及时完善相关操作规程，安全生产管理督促检查不力，在明知有地下有限空间作业工作的情况下，未严格督促落实《地下有限空间作业流程制度》，对事故发生负有重要领导责任，建议纪检监察机关给予记大过处分，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  7.付晓军，男，党员，林州市城乡供热有限公司副总经理，主管运行、安全生产等工作，安全组织体系建设不完善，未有效开展公司安全管理工作，对员工不落实规章制度监管不力，对事故发生负有主要领导责任，建议林州市城乡供热有限公司依据公司内部管理制度给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  8.王军周，男，党员，林州市城乡供热有限公司总经理，负责公司日常工作，履行公司安全生产管理职责不到位，安全组织体系建设不完善，对公司安全生产规章制度落实不力的情况失管失察，对事故发生负有主要领导责任，建议纪检监察机关给予记过处分，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  9.张万周，男，群众，林州市财通控股有限公司工程部部长，主管工程建设项目管理、安全生产工作，对林州市城乡供热有限公司安全生产工作监督管理不力，对事故发生负有重要领导责任，建议财通控股有限公司依据企业内部管理制度给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  10.郭振军，男，党员，林州市财通控股有限公司总工程师，主管工程管理部，分管园区工作，协助总经理分管安全生产工作，对林州市城乡供热有限公司安全生产工作监督管理不力，对事故发生负有重要领导责任，建议财通控股有限公司依据企业内部管理制度给予相应处理，并由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之二十五以上百分之三十五以下罚款。

  11.王勇飞，男，党员，林州市财通控股有限公司总经理，负责公司日常业务管理工作，分管林州市城乡供热有限公司，对林州市城乡供热有限公司安全监督管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由林州市财政局责令其作出深刻检查，并进行通报，由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之六十的罚款。

  对上述人员中属于公职人员的，由纪检监察机关作出党纪政纪处理；对林州市城乡供热有限公司，由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处一百万元以上二百万元以下的罚款。

  （一）落实企业安全生产主体责任。全市各类生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，举一反三，进一步落实安全生产责任制，严格落实主体责任，落实安全管理制度，建立完整企业安全管理体系，明确各级各部门主要负责人、分管负责人、安全管理人员和关键岗位人员的安全管理责任，履行各层级安全生产工作职责，做好安全交底，强化考核力度，逐步提升增强安全管理人员业务能力水平，及时消除安全生产隐患，坚决防范类似事故的发生。

  （二）加强有限空间作业安全生产管理工作。全市各类涉及地下有限空间作业的生产经营单位要按照《河南省地下有限空间作业安全管理办法》文件要求，对地下有限空间作业进行辨识分析，建立有限空间作业台账;针对有限空间作业中的危险有害因素，制定相应的防范措施;实行有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”的作业规定。要完善有限空间作业应急预案，配备必要的应急防护装备，开展针对性的应急演练;要加强现场安全监护，杜绝盲目施救;要加大教育培训力度，确保企业安全管理人员熟知作业安全知识和应急救援方法，要采取多种形式和途径大力普及有限空间安全作业常识，努力营造有限空间安全环境。

  （三）强化安全教育培训。全市各类生产经营单位要按照法律和法规要求，结合企业风险特点，制定并实施安全生产教育和培训计划，建立健全员工安全培训教育档案和安全生产奖惩制度，提升岗位职工安全意识。要加强应急救援演练，提升作业人员的应急救援知识和能力，确保发生意外能快速响应，科学有效施救，杜绝盲目施救。加强对员工的有限空间的教育培训，特别是有限空间安全相关法律和法规、标准规范、安全管理制度、操作规程等知识培训，提升岗位职工应急救援能力。

  （四）提升双重预防体系运行质量。全市各类生产经营单位要建立和完善安全风险隐患责任体系，切实做好双重预防体系运行，进一步明确企业负责人、部门负责人、作业人员岗位风险排查工作职责，全面辨识各类风险，完善安全防范措施，不断的提高双重预防体系运行质量。

  （五）加强行业部门安全管理责任。全市各行业监管部门要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，依法依规落实行业监督管理责任，加大安全指导和监督力度，切实履行职责，扎实开展各类安全生产专项检查活动。

  （六）进一步落实属地政府管理责任。林州市要逐步落实属地安全管理责任，始终把人民群众生命安全放在第一位，要深刻汲取事故教训，举一反三，深入推动安全生产管理体系建设，督促各级各部门落实安全职责，履行安全监管责任，把安全责任落实到部门，落实到岗位。要立即开展涉及地下有限空间作业的专项排查整治活动，认真查找在安全生产管理中存在的明显问题，督促企业落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》，对检查出的问题隐患要制定有明确的目的性的解决方案，落实整改时限，整改措施，闭环管理，严防各类事故发生。